sábado, 28 de novembro de 2020

MIGALHAS DE PESO

Publicidade

Portadores de transtorno do espectro autista têm o direito a tratamento custeado pelos planos de saúde

Qualquer restrição que se faça ao tratamento multidisciplinar necessitado pelo portador de transtorno do espectro do autismo se mostra abusiva.

sexta-feira, 10 de julho de 2015

O TEA - Transtorno do Espectro Autista envolve diversas patologias que prejudicam o desenvolvimento neurológico e apresentam três características: dificuldade de socialização, de comunicação e comportamentos repetitivos. Essas síndromes apresentam escalas de severidade e de prejuízos diversas.

Dentre tais transtornos, o autismo é o que acomete mais os meninos e caracteriza-se, especialmente, pela inabilidade na interação social, como dificuldade em fazer amigos, em expressar emoções, podendo não responder a contato visual ou evitá-lo; dificuldade de comunicação eficiente e comprometimento da compreensão, além de prejuízos comportamentais, como movimentos repetitivos e diversas manias.

Os primeiros sinais do autismo geralmente são observados pelo pediatra, que acompanha o desenvolvimento motor e cognitivo da criança. Após tal identificação, os pais são orientados a procurar um médico da área psiquiátrica ou neurológica para fazerem o diagnóstico. A partir daí estes profissionais prescrevem tratamentos que abrangem especialistas que trabalham em conjunto e com avaliações periódicas da criança e por um longo período.

Os profissionais que habitualmente fazem parte dessa equipe multidisciplinar são o psiquiatra ou neurologista infantil, psicólogo, psicopedagogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional.

A comunidade médica esclarece que o portador de autismo sofre de um distúrbio incurável, mas especialmente naqueles com grau leve, os sintomas podem ser substancialmente reduzidos caso recebam o tratamento adequado o mais cedo possível, proporcionando-lhe condições de conduzir a vida de forma mais próxima da normalidade.

A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que trata-se de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

A CID 10, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

Da mesma forma, a lei 12.764 de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, "b" a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Vale ainda mencionar os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral.

Fica claro, assim, que a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.

No entanto, as operadoras e seguradoras de saúde limitam o acesso do beneficiário a apenas algumas sessões multidisciplinares anuais. Ocorre que referido tratamento demanda longo período de acompanhamento do paciente, sendo insuficiente a cobertura de apenas algumas sessões.

O argumento utilizado pelas empresas de planos de saúde para tal restrição está no Rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, que determina a cobertura a poucas sessões de terapias.

Ocorre que, conforme entendimento do Poder Judiciário, esse Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não se trata de uma listagem taxativa, mas sim da cobertura mínima obrigatória que deve ser prestada pelos planos privados de assistência à saúde.

Desta forma, tal argumento de seguir o que consta no referido rol da ANS não prevalece, eis que uma listagem emitida por órgão regulador não pode se sobrepor à lei 9.656/98, ou seja, não pode limitar o que a lei não restringiu.

Não se olvide, ainda, que o médico é o responsável pela orientação terapêutica ao paciente, de forma que se a enfermidade necessita de tratamento prolongado e o profissional assistente não limitou a quantidade de terapias, não pode o plano de saúde pretender limitá-las.

Nesse sentido, vale ressaltar o entendimento do STJ:

"Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato.

(...)

Ao propor um seguro-saúde, a empresa privada está substituindo o Estado e assumindo perante o segurado as garantias previstas no texto constitucional. O argumento utilizado para atrair um maior número de segurados a aderirem ao contrato é o de que o sistema privado suprirá as falhas do sistema público, assegurando-lhes contra riscos e tutelando sua saúde de uma forma que o Estado não é capaz de cumprir. (REsp 1.053.810/SP - 3ª turma - Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17/12/09)"

Importante mencionar, ainda, por analogia, a súmula 302 do STJ, que assim determina: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

Ora, se nem mesmo os dias de internação podem ser limitados, o que gera muito mais despesas para as operadoras e seguradoras de planos de saúde, não há razão alguma para se limitar sessões relacionadas ao tratamento multidisciplinar do paciente autista.

Necessário ressaltar que essa postura abusiva das empresas de planos de saúde tem sido repelida pelo Poder Judiciário, que tem deliberado em favor dos pacientes, a fim de obterem o tratamento médico adequado, sem limitação na quantidade de terapias necessárias.

Portanto, qualquer restrição que se faça ao tratamento multidisciplinar necessitado pelo portador de transtorno do espectro do autismo se mostra abusiva, pois contraria a legislação vigente.

_____________

*Ana Paula Carvalho é bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da Universidade Presbiteriana Mackenzie e pós-graduada em Direito Processual Civil pela Pontifica Universidade Católica - PUC SP e advogada especialista em Direito à Saúde no Vilhena Silva Sociedade de Advogados.

Atualizado em: 2/7/2015 14:24

AUTORES MIGALHAS

Busque pelo nome ou parte do nome do autor para encontrar publicações no Portal Migalhas.

Busca

AUTORES MIGALHAS VIP

Abel Simão Amaro

Migalheiro desde 2004

Celso Wanzo

Migalheiro desde 2019

Jones Figueirêdo Alves

Migalheiro desde 2011

Leonardo Quintiliano

Migalheiro desde 2019

Láiza Ribeiro

Migalheira desde 2020

Fernando Salzer e Silva

Migalheiro desde 2016

Ivo Ricardo Lozekam

Migalheiro desde 2020

Ronaldo de Jesus

Migalheiro desde 2019

Vantuil Abdala

Migalheiro desde 2008

Luis Felipe Salomão

Migalheiro desde 2014

Pedro Dalese

Migalheiro desde 2020

Publicidade