Telemedicina - Olhar crítico e breve digressão histórica

Não se pratica bem uma ciência sem
conhecer sua história
Augusto Comte

Podemos facilmente perdoar uma criança
que tem medo do escuro; a real tragédia da
vida é quando os homens têm medo da luz
Platão

A telemedicina já é uma realidade no Brasil. Não foi inaugurada pela resolução CFM 2.227/18, como muitos pensam, e que tanta controvérsia trouxe recentemente, a ponto do Conselho Federal de Medicina (CFM) preferir revogá-la antes mesmo de sua entrada em vigor.

Na década de 90, o Brasil normatizou a elaboração de laudos de eletrocardiograma a distância (posteriormente rotulada de telecardio). Passou a ser comum se realizar esse exame em domicílio, p. ex., num check up anual. Um técnico ou enfermeiro comparecia - como comparece - à residência do paciente, nele instalando os eletrodos e realizando a eletrocardiografia. Para saber se os fixadores estavam bem posicionados realizavam um teste prévio e o próprio sistema apontava eventual necessidade de ajustes. Obviamente o técnico tinha instrução para fixar os eletrodos e operar o sistema. Os dados coletados in loco eram levados ao especialista, fisicamente (geralmente num CD-ROM). Atualmente, os dados podem ser enviados virtualmente (transmissão dos dados pela internet) em parte dos serviços, em pen-drive ou num notebook/ laptop. Vê-se, assim, que há quase 30 anos já tínhamos situações em que não-médicos compareciam à residência dos pacientes, para realizar exames médicos, que seriam ultimados a distância, em outro momento. Nem por isso houve aumento de erros médicos nesses exames. Vale uma espiada dessa história na Dissertação de Mestrado da Dra. Sumaia Georges El Khouri, defendida na Faculdade de Medicina da USP, em 2003, com o título "Telemedicina: análise da sua evolução no Brasil", a partir da página 145¹. Mais de 160 mil exames como esse foram realizados à época. O Incor, da FMUSP, foi um dos protagonistas da ideia, e os frutos colhidos foram motivo de reverência e de modelo para outros países do Globo. Cabe registrar que, lamentavelmente, em 2015, o CREMESP se posicionou, ainda que apenas pontualmente, contra essa prática específica², enquanto outros Conselhos, mais vanguardistas, eram, em termos gerais, mais permissivos a essas novas interações³.

Em 1999 o Brasil passou a incorporar, em suas normatizações, os 28 termos da Declaração de Tel Aviv, anunciada na 51ª Assembleia Geral da Associação Médica Mundial, realizada naquele ano, que trata das "Responsabilidades e Normas Éticas na Utilização da telemedicina". Veja que a norma é de alcance internacional, aderida pelo Brasil, inaugurada no século passado por um país notoriamente cioso e superlativamente crítico com questões éticas que envolvem o ser humano: Israel.

Há 18 anos, em São Paulo, o CREMESP editou norma (resolução 97/01) que regulou preceitos éticos na divulgação de temas relacionados à saúde na mídia digital. Depois disso, houve regulação do tema em outros Conselhos Regionais, até sobrevir normatização unificada pelo CFM.

Em 2002, ainda que de forma incipiente, entre outras novidades de atuação a distância, o CFM inaugurou a telecirurgia, por meio da resolução 1.643/02, importante marco nacional da telemedicina. Desde lá, ainda que com protocolos específicos, se realizam cirurgias com uso de robôs, a distância. Na primeira telecirurgia realizada no Brasil, o paciente padecia de varicocele, estava internado no Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo, acompanhado por uma equipe médica local, mas o médico que efetivamente realizou a cirurgia (Prof. Louis Kavussi), estava no Hospital John Hopkins, em Baltimore, nos Estados Unidos⁴. Os protocolos foram aceitos pelo CREMESP e pelo CFM.

Nesse mesmo ano de 2002, o CFM já havia editado as resoluções 1.638 e 1.639, além da 1.643 retro mencionada, que tratam, respectivamente, (i) da definição de prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde, aprova as "Normas Técnicas para Uso de Sistemas  Informatizados  para  a  Guarda  e  Manuseio  do  Prontuário  Médico", inserindo a questão digital na guarda de informações, (ii) dispõe sobre o tempo de guarda dos pontuários, estabelece critérios para certificação  dos  sistemas  de informação  e  dá  outras  providências  e (iii) a última resolução define  e  disciplina  a  prestação  de  serviços  por meio da telemedicina, tendo sido, com o dito, o primeiro marco efetivo no Brasil a tratar do assunto.

Com essas resoluções, os laudos de exames e as respectivas imagens passaram a ser acessíveis pela internet. Essa possibilidade começou a ocorrer, pontualmente, por meio de respostas permissivas, vindas dos Conselhos Regionais, a consultas formuladas por hospitais e laboratórios clínicos, duas delas, inclusive, representadas por este subscritor (representando um Hospital e um Laboratório Clínico) e que desaguaram na resolução CFM 1.821/07, que previu a possibilidade, controversa à época, de prontuários médicos não mais terem que ser registrados em papel, podendo se dar, doravante de forma exclusiva, por meio eletrônico. O custo para se guardar essa torrente de papeis era altíssimo, sem contar no espaço, logística, os documentos emboloravam como tempo, eram comidos por traças e muitos ficavam esmaecidos. Mas havia críticas ferrenhas contra essa nova prática, inclusive com requintes conspiratórios. Aventava-se que, mesmo com certificação própria, a forma digital permitiria adulterações de imagens e laudos, submetendo o paciente a toda ordem de vulnerabilidade e potenciais desmandos por parte de eventuais médicos mal-intencionados, que poderiam alterar os dados para se protegerem em caso de discussão judicial ou ética sobre algum eventual erro médico ou conduta antiética. Atualmente, até declarações de imposto de renda, petições e sentenças judiciais se dão dessa forma. A certificação digital evita fraudes, ainda que seja impossível evitá-las completamente, mas isso também ocorre com documentos em meio físico, que, aliás, são muito mais vulneráveis. À época, para ver aprovada essa prática, fui sabatinado, em Plenário no CFM. As perguntas que me foram feitas insinuavam a possibilidade de se institucionalizar um mecanismo de falcatruas em hospitais e laboratórios. Felizmente, conseguimos a aprovação, tratamos a fundo sobre certificações e sistemas de segurança, implementando a prática que já existia em dezenas de países e hoje é habitualmente utilizada no Brasil.

Naquele ano de 2007, o CRM-PR se pronunciou pela viabilidade de criação de uma empresa específica de telemedicina, criticando outros Conselhos Regionais que pretendiam uma "reserva de mercado"⁵. Foi muito simbólico.

Em 2009, o CFM editou um novo Código de Ética Médica, que previa a telemedicina no seu art. 37, parágrafo único⁶.

No mesmo ano de 2009, o CFM editou a resolução CFM 1.890/09, que define e normatiza a Telerradiologia. Na ocasião, regulou-se a possibilidade de transmissão de imagens e relatórios à distância em diversas modalidades⁷.

Ainda em 2009 o próprio CFM passou a permitir aconselhamento genético a distância, "tendo em vista o escasso número de médicos especialistas em genética no Brasil". Como sabemos, esse tipo de assunto é bastante delicado, porque pode levar um casal, que deseja ter filhos, a não os ter ou a assumirem riscos, às vezes elevados, de os filhos terem sequelas. Mesmo assim, o CFM permitiu esse aconselhamento a distância. A resolução não dá margem à discussão: "(...) podemos inferir que o aconselhamento genético pode ser considerado e realizado utilizando-se os recursos da telemedicina"⁸. Esse caso foi igualmente simbólico, porque não  havia médico algum ao lado dos pacientes orientados a distância, por webcam. Certo ou errado, esta já é uma prática no nosso País há mais de uma década.

Em 2010 a telemedicina chegava de forma efetiva aos exames de Diagnóstico por Imagem, com pareceres favoráveis para se laudarem exames a distância (ex. Parecer CRM-PR 2165/10, aprovado em reunião plenária 2446 de 9/3/10 - CÂM III). Vale se atentar a uma passagem desse parecer, que faz referência a diversas legislações anteriores, que fundamentavam a possibilidade dessa prática. Vê-se que, em 2010, já havia um arsenal de normas a respeito do tema, que hoje, nove anos depois, é tratado como sendo uma "novidade"⁹.

Em 2013 o CRM-PA tutelou o uso da telemedicina em locais de mineração, sem auxílio médico local, e citou a Petrobras S/A como tendo sido a empresa pioneira no Brasil a fazer uso amplo da telemedicina, em plataformas marítimas¹⁰.

Em 2014 a telerradiologia foi melhor regulamentada pelo CFM (resolução 2.107/14).

Em 2016, o CREMAM, do Amazonas, não considerou haver qualquer tipo de irregularidade no fato de médicos, situados em MG e em SP, poderem laudar exames realizados no AM. Mais do que permitir a prática, complementou que esses médicos não precisavam estar inscritos no CRM do Amazonas, mas apenas nas circunscrições de suas efetivas atuações, onde estavam registrados originariamente¹¹.

No mesmo ano de 2016, o CRM-MG autorizou que um médico generalista pudesse acionar um especialista, à distância, para auxiliar no diagnóstico e terapêutica, obviamente distribuindo a responsabilidade desses atos aos médicos envolvidos, na medida de suas atuações¹². Aliás, cabe relatar que mesma situação já havia sido tratada pelo CRM-ES em 2013 (Processo Consulta CRM-ES 019/13), mas só foi aprovada em 2017, com nova numeração¹³.

Em 2017, o vanguardista CRM-PR proferiu parecer histórico, que convido o leitor a lê-lo. Nele, se registrou o óbvio: cabe ao médico saber, no caso concreto (e responder pessoalmente por sua escolha), se deve ou não assistir o paciente a distância¹⁴.

No mesmo ano de 2017, o CRM-MG não apenas endossou o uso da telemedicina, como foi além: disciplinou a guarda dos dados, obrigando que o médico que atuasse a distância também guardasse os dados da consulta num prontuário paralelo do paciente, mesmo sem examiná-lo pessoalmente¹⁵.

Em 2018, o mesmo Conselho Mineiro chegou a tratar de envio de dados (alertas, em verdade) de dados do paciente por aplicativos de smartphones. Sensível à tecnologia, os conselheiros mineiros não demonizaram a ideia, mas acabaram por vedá-la porque os dados dos pacientes deveriam obedecer a protocolo específico, da NGS2 (Nível de Garantia de Segurança 2), que só é certificada pela SBIS/CFM (SBIS -Sociedade Brasileira de Informática em Saúde/ CFM - Conselho Federal de Medicina). Apenas por essa questão formal (porque há aplicativos, cá entre nós, que contam com segurança muito mais aprimorada e rigorosa do que esse nível 2 de segurança do SBIS/CFM NGS2 na transmissão segura de dados, como a criptografia ponto-a-ponto), em respeito ao CFM, o Conselho local opinou pela proibição de recebimento de alertas de pacientes por essa via¹⁶ que, hoje em dia, até tribunais utilizam para intimar partes e advogados, mesmo em processos judiciais sigilosos e criminais¹⁷. Aqui, paira uma curiosidade: desde 2017 o CFM já havia aprovado o uso de Whatsapp^®, Telegram^® e congêneres, para esta finalidade¹⁸, proibida até então, por vedação explícita do Código de Ética Médica, que permite atendimento médico por telefone e a distância apenas se o paciente estiver em situação de urgência (clamar por atendimento rápido) ou de emergência (risco iminente de vida)¹⁹. A miscelânea de Pareceres (que têm efeito vinculante: ou seja, precisam ser cumpridos pelos médicos e empresas médicas²⁰) é tamanha que, muitas vezes, nem os próprios CRMs acompanham o que o CFM preconiza/ determina. No caso exemplificado, o próprio Conselho Regional acabou por descumprir determinação prévia, do CFM, que já havia autorizado o uso desses aplicativos de smartphones. Mostra-se sintomática, assim, a necessária compilação desses temas numa única resolução, o que foi tentado, agora, em 2019.

Ainda em 2018 o CFM também aceitou que médicos utilizassem APPs específicos para atender pacientes em suas casas²¹.

Também em 2018, o CRM-PR autorizou a confecção de laudos eletrônicos a distância, nas especialidades de Eletroencefalografia e Radiologia²², conquanto que no local do exame também tivessem profissionais da área, no contato direto com o paciente, ainda que não fossem especialistas.

Agora, em 2019, se consolidou e se deram rótulos às várias modalidades de tratativas médicas a distância, por meio da resolução CFM 2.227/18, que é tratada nesse breve artigo, valendo citar: (i) teleconsulta, (ii) teleinterconsulta, (iii) telediagnóstico, (iv) telecirurgia, teleconferência, (v) teletriagem médica, (vi) telemonitoramento, (vii) teleoirentação e (viii) teleconsultoria. Essa norma também regulou diversos aspectos que já haviam sido superados por alguns precedentes éticos, unificando entendimentos ainda dissonantes entre os vários CRMs.

Houve, entretanto, uma catarse criada no meio médico contra essa resolução, diante "das preocupantes novidades inauguradas", a ponto do CFM ter optado por revogá-la, antes mesmo que entrasse em vigor. E houve muita discussão, em parte por quem não conhece o assunto e a história da telemedicina no nosso próprio País.

Compreendo as preocupações, dado que a relação médica a distância exige cautelas especiais. Qualquer descuido dos médicos quanto à escolha açodada ou, de forma geral, imprudente dessa via, poderá sujeitá-los a ações judiciais indenizatórias e processos éticos, caso não devessem ter atuado a distância. Mas, mesmo assim, lamento a forma abrupta como essa revogação ocorreu.

É fato que alguns assuntos já poderiam ter sido regulamentados ou, como normalmente ocorre nesse tipo de codificação, contar com Anexos que especificassem a forma de atuação em cada uma das modalidades, de maneira mais apurada.

De toda forma, como visto pela digressão acima, a mera demonização da telemedicina conta com um contingente de pessoas - incluindo médicos - desinformados.

Fato é que a maior parte do que foi trazido na novel e precocemente natimorta resolução, como visto, já era realidade amplamente praticada Brasil afora, inclusive endossada, em diversas questões, pelos próprios Conselhos Regionais de Medicina, do Oiapoque ao Chuí. Estamos falando de precedentes que datam de 1990, editados desde o CRM-RS até o CRM-AM, tendo aqui se pincelado apenas uma parte deles, para ilustrar e trazer as fontes. De novidade mesmo, constata-se que pouca coisa houve nessa "controvertida" resolução CFM 2.227.18.

Indo para os detalhes - porque, como diz o adágio popular, o diabo mora neles - as críticas mais importantes à resolução foram as seguintes:

 

1. O fato de estar escrito, agora em norma, que o médico pode atender o paciente a distância, ainda que em situações excepcionais, causou alvoroço na comunidade médica (e essa é apenas uma das modalidades da telemedicina: a teleconsulta), receosa de o profissional incorrer em possível erro por não realizar exame clínico direto no paciente, que poderia não ser assistido da melhor maneira, por essa via. A ausência de exame clínico direto seria algo inadmissível em Medicina.
2. Suscitou-se, ademais, o receio de se mercantilizar a Medicina por meio dessa tecnologia, já que ofertaria acesso fácil e rápido a médicos disponíveis pela internet para atender pacientes potenciais, sucateando a profissão, como se fosse um serviço de atendimento telefônico qualquer.
3. Aventou-se, também, o risco de poder ocorrer vazamento de informações do paciente, incluindo imagens do seu corpo, já que a consulta a distância seria inteiramente gravada, por determinação da própria resolução.
4. Também houve crítica de que essa tecnologia seria uma elitização da Medicina, infactível de ser implementada num país como o Brasil, que sequer possui cobertura integral e de qualidade de internet em todo o seu território.

Por essas e outras reações, o CFM preferiu abortar, por ora, essa novel legislação.

Enfrentemos essas críticas. Primeiramente, repise-se que, concordando ou não, muitas delas já foram superadas, como foi visto e fundamentado acima, pelos Conselhos Regionais, ao longo das últimas três décadas.

Especificamente, tratemos de cada uma delas e as dividiremos em outros subitens, se iniciando pela última crítica:

 

1. A ausência de internet de qualidade (velocidade, constância e de cobertura em todo o território), que de fato ocorre no Brasil, não é um fator obstativo para o exercício da telemedicina em diversas de suas modalidades. Quando tratamos dos Estados Unidos, p. ex., há a falaciosa impressão que todo aquele país é inteiramente coberto por sinal de internet e de qualidade. Isso não é uma verdade. A região central do território norte-americano é carente de sinal em sua maior parte, mormente em região de campo. Mesmo nas costas, é comum haver episódios climáticos que impeçam a transmissão de dados e até de eletricidade, por dias a fio. Idem no Canadá e no México, que já utilizam a telemedicina de forma ampla e também são países com dimensões continentais. Ciente disso, tal qual ocorre por lá, a própria resolução previu situações em que a teleconsulta pode ser realizada, preferencialmente, "on line", ou seja, ao vivo (síncrona) mas, se isso não for possível, previu que poderá se dar de forma assíncrona, pela qual o paciente ou um profissional local - generalista ou outro profissional de saúde, não necessariamente um médico - posta suas dúvidas, imagens e queixas colhidas do paciente, e o especialista, em outro momento e em outro lugar, receberá a mensagem/ imagens, as analisará e devolverá com suas considerações, formulando mais perguntas e/ou fará suas preconizações. Em caso de telecirurgia, obviamente, tal qual já ocorre em protocolos, ambos os centros médicos terão que contar com aparatos que garantam a estabilidade da transmissão de dados, preferencialmente contando com sinal por satélite e cabos, com sistemas de redundância na hipótese de ocorrerem falhas técnicas num dos sistemas. A resolução trata do pré-requisito da tecnologia necessária, que obviamente precisa ser regulamentado. Afinal, como já ocorre hoje, ninguém simplesmente instala um robô cirúrgico sem as autorizações das Agências e Órgãos Regulatórios respectivos. E ninguém o opera sem certificação própria. A resolução também condiciona que, ao lado do paciente, deve estar um médico especialista da área em questão (neurocirurgião, cirurgião-ortopedista etc.), além, obviamente, de anestesista(s). Esses profissionais podem até auxiliar na cirurgia (abrindo e fechando o campo cirúrgico etc.), e estão em prontidão caso precisem intervir, na ocorrência de eventual falha no sistema, mal súbito do paciente ou do médico que está atuando a distância. Ou seja, o paciente estará num centro cirúrgico sendo assistido por médicos, também localmente.
2. Respondendo a outras críticas, a telemedicina está longe de ter sido criada para atender uma elite ou que traria uma elitização da Medicina. Ao contrário. O objetivo é se poder atender pacientes que estão situados em locais que não contam com hospitais nem assistência médica especializada, a despeito de já utilizada até por planos de saúde²³. É esse o alvo principal da resolução. Da mesma forma que o Brasil implantou o Programa "Mais Médicos", a nova tecnologia visa, primordialmente, suprir a falta de profissionais nos rincões do País, mas com profissionais de qualidade.
3. O médico não precisa - nem deve - atender o paciente sem examiná-lo. Ao menos a primeira consulta deve ser presencial, como exige a resolução, salvo exceções que, com o perdão da redundância, são excepcionalíssimas e, como visto acima, já existem, valendo citar o uso da telemedicina sem médico local em plataformas marítimas, em regiões de mineração sem fácil acesso, no aconselhamento genético em locais que não contam com nenhum especialista na área e para se laudar exames por especialistas que não existem onde se situam os pacientes. Pacientes, contudo, com doenças crônicas, já com tratamento em curso ou com algum tipo de ferimento leve, talvez sejam elegíveis para atendimento a distância, relembrando que o médico deve vê-lo pessoalmente em intervalos inferiores a 120 dias, como exige a resolução. Caberá ao especialista analisar se é, ou não, hipótese de atendimento a distância. Ele jamais estará obrigado a fazê-lo. A resolução traz faculdade ao médico, sob sua responsabilidade pessoal, de poder atender o paciente a distância. É ululante que caberá ao esculápio avaliar cada situação e responder por eventuais erros que cometa, inclusive pela escolha eventualmente equivocada dessa forma de atuação, como, aliás, já foi assim decidido por parte de vários CRMs, conforme precedentes, alguns deles reproduzidos nas notas de rodapé desse artigo. Não há novidade alguma nisso.
4. Quanto à alegada mercantilização da Medicina que essa resolução poderia trazer, esta acusação não resiste a uma digressão perfunctória do que ocorre em diversos países, valendo citar o exemplo do Canadá, do México e dos Estados Unidos. Neste último país, há plena liberdade de propaganda, p. ex., aos profissionais liberais, incluindo os médicos.  Impressiona como o Brasil está anacrônico nessa questão, talvez por conta de nosso histórico latino, arraigado a burocracias e regulações excessivas. Nos Estados Unidos, médicos fazem aparições diversas na mídia visando apresentar os seus serviços e ofertam telefones e sites para contatos; e a profissão não é sucateada por conta disso. Lá, o médico (assim como outros profissionais) pode expor estatísticas de êxito em suas atividades, fotos antes e depois de procedimentos estéticos, mostrar aparelhagem e apresentar novas tecnologias, conquanto que aprovadas pelos seus Órgãos Regulatórios. Sucateamento é tudo que não há por lá... Essas iniciativas devem ser encaradas com bons olhos pelos Conselhos Éticos daqui, e encarados como incentivo aos profissionais, ensejando que se aprimorem e, assim, prestem um serviço cada vez melhor à população, e, porque não, instá-los a praticá-los de forma mais eficiente do que os seus concorrentes. Quem ganha com isso é o paciente! Aqui, essa dinâmica e forma de promoção é vista como antiética. É um tema tabu nos Conselhos Éticos. Médicos não podem apresentar novidades tecnológicas pela internet nem pela imprensa leiga, não podem mostrar os seus aparelhos nem anunciar o uso de uma técnica exclusiva sua²⁴, sob pena de serem acusados de sensacionalismo e mercantilização da Medicina. Sequer o médico pode expor um autorretrato no seu ambiente de trabalho, com os seus apetrechos de trabalho²⁵! A profissão não será sucateada por conta disso. Ao contrário... É sucateada, isso sim, pelo péssimo nível de algumas faculdades, cujo Governo e MEC fazem vistas grossas, permitindo que se multipliquem de forma explosiva. Isso sim é um desserviço à nação, à sociedade e aos pacientes. E deveria ser objeto de manifestação contundente por parte da comunidade médica, muito mais importante do que a forma como os profissionais vendem o seu peixe, conquanto que, obviamente, sejam verdadeiros os seus dados e haja respeito ao paciente e autorização regulatória para uso da aparelhagem e da tecnologia que eles divulgam.
5. Quanto ao exame clínico, para além de ser obrigatório na primeira consulta, quem tem oportunidade de se relacionar com bons médicos sabe que, muitas vezes, só de lhes narrar um evento médico, eles já detectam se o seu colega está acertando ou errando o diagnóstico ou se está indicando a melhor conduta ou preconizando algo quem apenas pelo histórico, não é o ideal. Melhor seria se o paciente, no caso exemplificado, pudesse ser atendido por esse bom médico, mesmo que, episodicamente, a distância, numa consulta eventualmente menos custosa. Caso houvesse dois médicos (no local do paciente e o especialista, a distância), ambos - como já ocorre - poderiam atuar em conjunto no atendimento médico. É óbvio que o ideal é contar com hospitais completos no maior número possível de cidades, e que contenham ótimos profissionais das mais diversas especialidades (full medical service). Mas isso é utópico, mesmo em países desenvolvidos. Não estamos conseguindo, sequer, mesmo ofertando boa remuneração inicial²⁶, incentivar os nossos médicos a se mudarem para os rincões do Brasil²⁷, porque eles não desejam ir a locais sem infraestrutura, sem hospitais, longe das universidades e dos grandes centros. Não faltam médicos no Brasil. Faltam bons médicos e boa infraestrutura para que eles possam se interiorizar. Vale a leitura do artigo de autoria do Dr. José Júlio Seabra Santos, presidente do CREMESE e Membro da Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM)²⁸. O exame clínico, a despeito de crucial, de nada adianta se ninguém vai lá fazê-lo no paciente! Toda essa carência de acesso médico desigual no Brasil exige humildade, por parte dos médicos, para alterarem convicções e postulados anacrônicos e utópicos. Há que se haver enfrentamento e saídas factíveis que, como primeira prioridade, tragam atendimento ao ser humano desassistido. Sejamos honestos: atualmente paira uma enorme hipocrisia na relação médico-paciente. Tenho mantido conversas acirradas com médicos sobre esses assuntos, que resistem à "novidade" da telemedicina. É notório - e os médicos acabam confirmando - que na maioria flagrante das consultas não mais se realizam exames clínicos da forma tão meticulosa como se fazia antigamente, em consultas que duravam de uma hora e meia a duas horas por paciente, época em que não existiam tantos aparatos auxiliares para se realizar diagnóstico, como há hoje. Aposto que o leitor, com 45 anos ou mais, entenderá bem o que eu digo. Obviamente que o bom profissional deve colher a anamnese pessoal e familiar do paciente e, sempre que possível, o examinar. Ninguém discute isso. Nem a resolução, que exige uma primeira consulta pessoal e visita em intervalos inferiores a 120 dias.
6. Por outro lado, concordo em ajustar a questão do registro dos dados dos pacientes, que poderá contar com imagens de seu corpo, p. ex. Seria de todo útil se exigir uma forma criptográfica de transmissão dos dados do paciente e senhas robustas para o acesso ao seu prontuário. Ainda melhor, poderia, simplesmente, se abrir mão da exigência de se gravar a consulta inteira. Hoje, mesmo presencialmente, as consultas não são gravadas, contando apenas com registros do médico no prontuário do paciente. E os Conselhos de Medicina já se pronunciaram, aliás, no sentido de que o paciente não pode gravar a consulta sem a permissão expressa do médico, que pode sumariamente vedar a gravação. E isso vale até para partos, que já algum tempo estão na moda serem filmados²⁹. Certo ou errado, já há esse entendimento consolidado. Por que, então, uma consulta a distância deveria ser integralmente gravada, correndo-se o risco de se expor o paciente? Alguns ajustes podem ser aplicados à redação da referida resolução.

Em reportagem recente, veiculou-se que "76% dos hospitais nos Estados Unidos usam a telemedicina (...). Já na Inglaterra, um serviço de cuidados a distância para idosos com doenças crônicas reduziu em 15% as visitas de emergência; em 20% as admissões hospitalares; em 14% a ocupação de leitos hospitalares; e em 45% as taxas de mortalidade"³⁰.

Confiram: diminuição de 45% na taxa de mortalidade decorrente do uso da telemedicina! E sem médico local! Não se precisaria dizer mais... Basta humildade para se aceitar o óbvio, aquilo que já está em prática no Brasil, ainda que haja ignorância por grande parte dos profissionais acerca desta realidade, que já conta com dados estatísticos auspiciosos em outros países e, como visto, diversos precedentes nacionais, autorizativos da telemedicina.

Quando há mudanças em normas, sempre haverá resistência por parte de alguns setores da sociedade. Foi assim com a legislação que proibiu o fumo em aviões e restaurantes, acusada de ser fascista. Bem mais remotamente, quando se permitiu o tráfego de aeronaves sobre as propriedades privadas, isso foi visto como perigoso e violador dos princípios inerentes à vida humana - inclusive dos habitantes em terra - e à propriedade privada, "invadida" pelo sobrevoo das aeronaves. Quase que esse meio de transporte foi coibido.

Seja nas ciências, seja nas artes, devemos estar abertos às novidades e aos anseios do povo, em cujo seio vigem os ideais de justiça, de bem-estar, de modernidade e de progresso. São elas que impulsionam a humanidade, ainda que tragam efeitos colaterais, alguns importantes, como quedas de aviões em cidades. Nem adentremos, aqui, em todos os reflexos advindos dos aplicativos de smartphones, das redes sociais e dos ainda incipientes carros autônomos.

A verdade é que não devemos paralisar o contínuo e necessário progresso da ciência, em especial da ciência médica, por focarmos apenas nos potenciais malefícios e efeitos adversos que as novidades possam trazer. Obviamente precisamos ser cautelosos e é necessário sopesar os prós e contras, tal qual os médicos já fazem ao receitar um exame que emite irradiação ou quando ministram tratamentos à base de antibióticos, anti-inflamatórios, opioides ou indicam quimioterapias e cirurgias. Toda nova tecnologia, praticamente, traz ínsito algum tipo de risco e vulnerabilidade. Ela, entretanto, assim como a legislação respectiva que a regula, exigem critério para utilização e devem ir se ajustando e se aprimorando no tempo.

Ao que interessa ao tema posto, não é à toa que tantos países do mundo, como documentado acima, já implantaram a telemedicina, incluindo países em desenvolvimento, como o México, e em moldes parelhos aos que o CFM tentou compilar aqui no Brasil. A telemedicina é uma realidade em Israel, no Japão, nos Estados Unidos, México e Inglaterra, para citarmos apenas os que mais a utilizam, sendo amplamente debatida nas Universidades, inclusive nacionais, há muitos anos³¹.

Ao aprovarmos regulação nesse sentido, estaremos seguindo os postulados da modernidade e atendendo aos nossos semelhantes que não contam com aparato médico algum.

A situação atual: a Associação Médica Brasileira apresentou inúmeras sugestões de alterações e está aberta uma plataforma para receber sugestões de mudanças³². Oxalá não demore muito para se editar uma nova norma.

Agora que já houve a revogação da resolução, que se propicie um ambiente de debate mais amplo das "novidades" que se pretendem ver consolidadas e normatizadas e que se aperfeiçoe o texto, para nova edição.  E que sejamos menos hipócritas com relação a práticas que, em larga medida, já são aplicadas no dia a dia e estão dando muito certo no mundo e, ainda que parcialmente e com preconceitos, também no Brasil.

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1 https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5160/tde-24102007-143128/publico/sumaiagekhouri.pdf