Planos de saúde não são obrigados a reembolsar despesas a beneficiários que buscaram serviços fora da rede credenciada

A 2ª seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao julgar os EAREsp 1.459.849 consolidou o entendimento de que os planos de saúde não serão obrigados a reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada quando a escolha se der por mera liberalidade do beneficiário, sem, no entanto, configurar as hipóteses legais do art. 12, inciso IV da lei 9.656/98 "de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras".

Muitas vezes o consumidor, apesar de ter anuído com o serviço de assistência à saúde contratado e ter conhecimento da rede credenciada posta à sua disposição, opta por utilizar-se de serviço ou profissional não credenciado, sob a justificativa de que a rede não lhe oferece o mesmo nível de excelência, impondo às operadoras de planos de saúde a obrigação de  reembolsar essas despesas, nos limites da tabela prevista no contrato.

Embora as hipóteses legais de reembolso estejam legalmente previstas, havia no próprio STJ divergência interpretativa da lei, com precedentes que adotavam interpretação extensiva ao artigo, condenando as operadoras de saúde a reembolsar o beneficiário, nos limites do estabelecido contratualmente, quando optasse, mesmo que fora dos casos de urgência e emergência, por utilizar-se de rede ou profissional não credenciado ao plano de saúde, arcando o consumidor com o excedente da tabela prevista.

Os julgados paradigmas da 3ª turma conferiam interpretação extensiva à lei, entendendo serem as hipóteses meramente exemplificativas, obrigando os planos de saúde a reembolsarem os beneficiários mesmo sem que houvesse configurada a urgência e emergência, consolidando o entendimento de que essas situações seriam meramente exemplificativas.  

Já a 4ª turma tinha consolidado o entendimento de que as operadoras de plano de saúde estavam obrigadas a reembolsar tão somente nas hipóteses excepcionais, como nos casos de urgência e emergência, ou quando não for possível a utilização dos serviços credenciado.

A decisão representa um precedente importante às operadoras de planos de saúde, com a uniformização da jurisprudência do STJ, com a consolidação do entendimento já assentado na 4ª turma.

Com isso, prevalece agora na Corte Superior de Justiça o entendimento de que o reembolso será obrigatório somente se comprovada excepcional hipótese de urgência, emergência ou indisponibilidade de profissionais credenciados.

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*Maria Luisa Nunes da Cunha é sócia do escritório Santos Perego & Nunes da Cunha Advogados Associados.