terça-feira, 1 de dezembro de 2020

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STJ - Seguradora terá que indenizar empresa médica por atendimentos após contrato

Se os clientes de empresa de seguro-saúde continuam utilizando os serviços de associação médica mesmo após o fim do contrato, deve haver indenização. O entendimento, unânime, foi dado pela 3ª turma do STJ em recurso da Generali do Brasil Companhia de Seguros contra decisão do TJ/RJ. O Tribunal fluminense considerou que a empresa deveria pagar indenização à Sulamed - Associação Sulamericana de Assistência Médica.

segunda-feira, 11 de abril de 2011

Indenização

STJ - Seguradora terá que indenizar empresa médica por atendimentos após contrato

Se os clientes de empresa de seguro-saúde continuam utilizando os serviços de associação médica mesmo após o fim do contrato, deve haver indenização. O entendimento, unânime, foi dado pela 3ª turma do STJ em recurso da Generali do Brasil Companhia de Seguros contra decisão do TJ/RJ. O Tribunal fluminense considerou que a empresa deveria pagar indenização à Sulamed - Associação Sulamericana de Assistência Médica.

Em 1993, a Generali e a Sulamed celebraram contrato pelo qual a segunda administraria os planos de seguro-saúde da primeira empresa. A Sulamed passou a fornecer aos segurados da Generali acesso a uma rede credenciada de hospitais, médicos e laboratórios. Os serviços eram pagos à rede pela Sulamed, que em seguida cobrava da Generali o respectivo ressarcimento. As duas empresas romperam o contrato em 1996, entretanto, os associados da Generali continuaram usando os serviços e a associação médica continuou sendo cobrada pela rede credenciada.

O TJ/RJ decidiu que a Sulamed deveria ser ressarcida pelos gastos com os segurados da Generali após o fim do contrato, avaliados em R$ 1,169 milhão, acrescidos de 10% de multa por atraso e R$ 600 mil a título de danos morais. No recurso ao STJ, a Generali alegou que houve resolução do contrato por inadimplemento da Sulamed em relação aos serviços prestados e que jamais se recusou a pagar pelo atendimento de seus segurados após a extinção do contrato, desde que fosse apresentada a prestação de contas; e que não há prova de que a Sulamed tenha pago à rede credenciada os valores do ressarcimento determinado na condenação.

Em seu voto, o ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator do recurso, reconheceu que não há no processo manifestação do TJ/RJ quanto ao fato de a Sulamed ter ou não feito o pagamento dos serviços à rede credenciada, mas afirmou que "essa questão não possui a relevância atribuída pela recorrente". Segundo ele, a omissão sobre esse argumento só teria importância se fosse capaz de alterar a solução do processo.

De acordo com o ministro, tanto o juiz de primeira instância quanto o TJ/RJ "reconheceram, diante da prova dos autos, ter a rede credenciada da Sulamed prestado serviços médicos aos segurados da Generali e, consequentemente, estar a Sulamed em débito para com a sua rede".

Assim, segundo o relator, não seria correto acolher a pretensão da Generali, de se eximir de suas obrigações frente à associação médica, apenas "com base no eventual e incerto inadimplemento de obrigação de que não é credora, de obrigação pactuada em relação jurídica à qual não pertence, travada apenas entre a Sulamed e a sua rede credenciada".

O ministro Sanseverino afirmou que a obrigação da Generali não era só recolher as carteiras, mas impedir o atendimento dos seus associados pela rede credenciada da Sulamed. Com essas considerações, o ministro apenas reformou o julgado do TJ/RJ no que se refere ao pagamento de honorários advocatícios e custas do processo, que deve ser repartido entre as duas empresas, pois nem tudo o que se pedia na ação foi concedido pela Justiça.

Confira a decisão na íntegra.

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RECURSO ESPECIAL Nº 1.178.322 - RJ (2010/0020545-1)

RELATOR : MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO

RECORRENTE : GENERALI DO BRASIL COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS

ADVOGADO : SERGIO BERMUDES E OUTRO(S)

RECORRIDO : ASSOCIAÇÃO SULAMERICANA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA - SULAMED

ADVOGADOS : PAULO ZIDE E OUTRO(S)

LEONARDO GROBA MENDES

TIAGO CEDRAZ LEITE OLIVEIRA

EMENTA

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONTRATO DE ADMINISTRAÇÃO DE PLANOS DE SEGURO-SAÚDE.EXTINÇÃO. RESSARCIMENTO DA ADMINISTRADORA,CUMULADO COM MULTA, PELOS ATENDIMENTOS PRESTADOS AOS SEGURADOS DA ADMINISTRADA NA SUA REDE MÉDICO-HOSPITALAR.

I - Atendimento, mesmo após a extinção do contrato de administração de planos de seguro-saúde pactuado entre as partes, dos segurados da seguradora administrada na rede médico-hospitalar disponibilizada pela administradora.

II - Suspensão, porém, pela seguradora administrada, do ressarcimento devido à administradora, que continuou a ter os atendimentos dos segurados daquela cobrados pela rede médico-hospitalar.

III - Reconhecimento, pelo Tribunal de origem, do direito da administradora ser ressarcida, com a imposição de multa contratual de 10% à administrada, pelos atendimentos prestados posteriormente ao rompimento do contrato.

IV - Rejeição das preliminares da recorrida de intempestividade do recurso especial e de não preenchimento dos requisitos do art. 541 do CPC.

V - Inexiste violação ao art. 535 do CPC se o acórdão se manifesta a respeito das questões reputadas como não examinadas ou se a ausência de manifestação não configura omissão relevante para a solução da controvérsia. Precedentes.

VI - Inviável, em razão do óbice da Súmula 07 deste Superior Tribunal de Justiça, o conhecimento das alegações de violação aos arts. 166, II, do CC; 389, 396, 407 e 408 do CC; e 422 do CC.

VII - Embora, ao firmar o seu entendimento sobre a tese da recorrente de que o contrato teria sido resolvido por inadimplemento da recorrida, não tenha o Tribunal de origem observado a redação do art. 474 do CC, a aferição de quem causou a extinção do contrato não possui relevância, pois controvertidas apenas as questões do ressarcimento e da multa.

VIII - Possibilidade de redistribuição, no caso concreto, dos honorários advocatícios, devendo ambas as partes arcar com a mesma quantia, devidamente compensada.

IX - RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESTA,PROVIDO APENAS PARA REDISTRIBUIR OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, conhecer em parte do recurso especial e, nessa parte, dar -lhe provimento, nos termos do voto do(a) Sr(a). Ministro(a) Relator(a). Os Srs. Ministros Vasco Della Giustina (Desembargador convocado do TJ/RS), Nancy Andrighi e Massami Uyeda votaram com o Sr. Ministro Relator.Ausente, ocasionalmente, o Sr. Ministro Sidnei Beneti.

Dr(a). LUÍS FELIPE FREIRE LISBÔA, pela parte RECORRENTE:

GENERALI DO BRASIL COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS Dr(a). ALYSSON SOUSA MOURAO, pela parte RECORRIDA:ASSOCIAÇÃO SULAMERICANA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA - SULAMED

Brasília (DF), 15 de março de 2011(Data do Julgamento)

MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO

Relator

RELATÓRIO

O EXMO. SR. MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO (Relator): Trata-se de recurso especial interposto pela GENERALI DO BRASIL -COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS, com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que, entre outros provimentos, condenou-a ao ressarcimento das despesas de seus segurados junto à rede credenciada da ASSOCIAÇÃO SULAMERICANA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA - SULAMED, ora recorrida, impondo-lhe ainda multa de 10%.

Na petição inicial da ação ordinária que ajuizou, sustentava a SULAMED, fundamentalmente, ter a GENERALI rescindido, sem respeito às normas contratuais, o contrato de administração de planos de seguro-saúde segundo o qual facultava, aos segurados desta, a utilização da sua rede médico-hospitalar. Em que pese extinto o contrato, a rede credenciada teria continuado a ser utilizada pelos segurados da GENERALI, a qual se recusou a ressarcir as despesas que estavam sendo cobradas da SULAMED.

Os pedidos da petição inicial consistiam (i) no ressarcimento de R$ 1.292.294,90 pelos gastos gerados, após o rompimento do contrato, pelos segurados da GENERALI junto à rede credenciada; (ii) no pagamento do valor correspondente a 24 meses de faturamento; (iii) no pagamento de dano moral equivalente aos dois pedidos anteriores; (iv) no ressarcimento em razão do desativamento de seu equipamento técnico; (v) no pagamento das multas contratuais; e, finalmente, (vi) das multas arcadas pela SULAMED em outros contratos, extintos em decorrência da rescisão praticada pela GENERALI.

Por outro lado, a principal tese da GENERALI, manifestada na contestação, residia no fato de que ela haveria cientificado a SULAMED não da rescisão (ou resilição) do contrato, mas sim da sua resolução por inadimplemento quanto aos serviços prestados. Com isto, a culpa pela extinção do contrato recairia sobre a SULAMED, não podendo a GENERALI ser condenada por não ter observado o procedimento e os prazos para a resilição do contrato.

No julgamento das apelações de ambas as partes, o Tribunal de origem, confirmando em parte a sentença, acolheu, conforme mencionado, o pedido de ressarcimento (i), condenando a ré à devolução de precisamente R$ 1.169.389,59, e o pedido de aplicação das multas contratuais (v), impondo-lhe multa de 10% por não ter efetuado, oportunamente, o ressarcimento. Em embargos infringentes, houve ainda a condenação da ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 600.000,00 (iii).

Nas suas razões de recurso especial, sustentou a GENERALI, inicialmente, ter o acórdão recorrido contrariado o art. 535 do CPC, pois não apreciadas, embora opostos embargos de declaração, as suas alegações de que:

a cláusula resolutiva expressa opera de pleno direito; jamais houve recusa de pagamento das despesas médicas de seus segurados ocorridas após a extinção do contrato, desde que apresentada prestação de contas, não havendo como reputá-la em mora; os gastos de seus segurados na rede credenciada resultaram da inércia da própria SULAMED, que não minimizou a situação; era impossível a devolução das carteiras de saúde tituladas por cada um dos segurados; não há prova de que a SULAMED tenha pago, aos médicos, hospitais e laboratórios que compunham a rede credenciada, os valores a cujo ressarcimento fora condenada; estão sendo cobrados valores já pagos por ela diretamente à rede credenciada; e os ônus de sucumbência fixados pela sentença foram mantidos nada obstante a improcedência de grande parte dos pedidos da petição inicial.

No mérito, afirmou a GENERALI ter o acórdão do Tribunal de origem violado o art. 474 do CC (119 do CC/16), uma vez que, ao contrário do entendimento firmado, a cláusula de resolução do contrato por inadimplemento opera de pleno direito. Ainda quanto ao ponto, afirmou a existência de dissídio jurisprudencial. O acórdão haveria também contrariado o art. 166, II, do CC (145, II, do CC/16), já que - embora tenha reconhecido a impossibilidade da sua obrigação, prevista no contrato, de recolher as carteiras de saúde tituladas pelos seus segurados - considerou-a válida e eficaz. Sustentou a GENERALI, ademais, a violação dos arts. 396, 389, 407 e 408 do CC/02 (921, 963, 1056 e 1064 do CC/16), pois o acórdão imputou-lhe os efeitos da mora contratual ainda que inexistente, de sua parte, recusa quanto ao ressarcimento dos valores cobrados pela SULAMED. Por fim, afirmou ter o acórdão contrariado o art. 422 do CC, porque a SULAMED, ao não evitar o atendimento dos seus segurados junto à rede credenciada, desrespeitara o dever de lealdade, e ter o acórdão contrariado também o art. 21 do CPC, porque incorretamente distribuídos os ônus da sucumbência.

Em contrarrazões, sustentou a SULAMED a intempestividade do recurso especial, cuja interposição não deveria ter aguardado o julgamento dos embargos infringentes opostos contra a parte não unânime do acórdão.

Sustentou ainda a ausência de prequestionamento dos arts. 474 e 166, II, do CC; a impossibilidade de conhecimento do recurso especial em razão do óbice das Súmulas 05 e 07 deste Tribunal; e o não preenchimento dos requisitos do art. 541 do CPC.

O recurso especial foi, em agravo de instrumento, admitido pelo e. Min.Paulo Furtado.

Esta Terceira Turma, apreciando agravo regimental, desconstituiu a decisão do e. Min. Paulo Furtado que havia julgado e provido recurso especial que, embora encartado nos autos, fora anteriormente inadmitido em agravo de instrumento.

É o relatório.

VOTO

O EXMO. SR. MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO (Relator): Eminentes Colegas! Em janeiro de 1993, a GENERALI e a SULAMED celebraram contrato que previa, por parte desta, a "prestação de serviços para a Administração do Sistema de Controle Operacional e Financeiro [dos] Planos de Atendimento Médico-hospitalares" daquela.

Estabeleceu-se, assim, a administração pela SULAMED dos planos de seguro-saúde da GENERALI.

Esta administração envolvia a disponibilização, aos segurados da GENERALI, de uma rede credenciada composta por hospitais, médicos e laboratórios, a qual - depois de atender aos segurados, que deveriam necessariamente portar a carteira da SULAMED - comunicava esta do atendimento, que o pagava e, após, o cobrava, a título de ressarcimento, da GENERALI.

Embora, conforme reconhecido pelas instâncias de origem, rescindido (ou resilido) em junho de 1996 o contrato pela GENERALI, os segurados desta continuaram a utilizar a rede credenciada da SULAMED, que continuou a ser cobrada pelos atendimentos, mas não mais recebendo, por parte da GENERALI, o devido ressarcimento.

Assim, obteve a SULAMED o reconhecimento, pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, do seu direito ao ressarcimento, com multa de 10%, dos valores gastos pelos segurados da GENERALI junto à sua rede após a extinção do contrato e, ainda, em sede de embargos infringentes, a condenação desta ao pagamento de danos morais.

Ressalto que a relação jurídica controvertida nestes autos já foi submetida, ainda que lateralmente, à apreciação deste Superior Tribunal Justiça inúmeras vezes, cabendo destacar, apenas como exemplo, o julgamento de mais de quatro agravos de instrumento (Ag 893.009/RJ, 900.985/RJ, 903.929/RJ, 904.958/RJ), dois embargos de divergência (EREsp 469.688/RJ, 890.906/RJ) e cinco recursos especiais (REsp 184.590/RJ, 439.592/RJ, 522.454/RJ, 890.906/RJ e 1.040.772/RJ), sendo dois de minha relatoria.

O presente recurso especial - que ora passo a analisar - trata das questões do ressarcimento e da multa de 10%.

Inicialmente, rejeito a preliminar da recorrida de intempestividade do recurso especial, uma vez que, de acordo com o art. 498 do CPC, opostos embargos infringentes, o prazo para a apresentação de recurso especial ou extraordinário contra a parte unânime da decisão flui somente a partir do julgamento dos embargos

Rejeito também a preliminar relativa ao art. 541 do CPC, de que não se teria demonstrado, no recurso especial, a violação dos dispositivos de lei federal, e relego para o decorrer do voto a análise, quando pertinente, das preliminares concernentes às Súmulas 05 e 07 deste Tribunal.

Alega a GENERALI, ora recorrente, que o acórdão recorrido teria violado o art. 535 do CPC ao não ter examinado os seus argumentos de que (i) a cláusula resolutiva expressa opera de pleno direito; (ii) jamais houve recusa de pagamento; (iii) os gastos de seus segurados resultaram da inércia da própria SULAMED; (iv) era impossível a devolução das carteiras tituladas por cada um destes; (v) os ônus de sucumbência foram fixados se considerar a parcial procedência da ação.

Todas estas questões - que subjazem, também, a tese da recorrente de violação de dispositivos de lei federal - foram apreciadas pelo acórdão recorrido, tanto que não se deixará de conhecê-las, no mérito, por ausência de prequestionamento.

Ainda quanto ao art. 535 do CPC, alega a recorrente que o acórdão recorrido não haveria examinado os seus argumentos de que (vi) lhes estão sendo cobrados valores já pagos diretamente por ela, GENERALI, à rede credenciada; e (vii) de que não há prova de que a SULAMED tenha pago, à rede, os valores cujo ressarcimento postulou.

Entretanto, quando do acolhimento do pedido de ressarcimento da SULAMED, o acórdão levou em consideração os valores já pagos pela GENERALI diretamente à rede credenciada, já que, no ponto, confirmou a sentença que, por sua vez, utilizou a perícia que considerara, para o cálculo do montante a ser ressarcido, estes pagamentos.

De outro lado, embora, de fato, inexista manifestação do Tribunal de origem reconhecendo ou não ter a SULAMED pago, à sua rede médico-hospitalar, os valores cujo ressarcimento postulou, esta questão não possui a relevância atribuída pela recorrente.

Para que o art. 535 do CPC seja considerado contrariado, não basta, simplesmente, a existência de omissão, mas sim de omissão relevante para a resolução da controvérsia, apta a alterar a solução a ela conferida (EDcl no Ag 1082802/SP, QUARTA TURMA, julgado em 04/08/2009; REsp 1111014/RS, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2009).

O acórdão e a sentença de origem reconheceram, diante da prova dos autos, ter a rede credenciada da SULAMED prestado serviços médicos aos segurados da GENERALI e, consequentemente, estar a SULAMED em débito para com a sua rede.

Não se pode acolher a pretensão da GENERALI de - com base no eventual e incerto inadimplemento de obrigação de que não é credora, de obrigação pactuada em relação jurídica da qual não pertence, travada apenas entre a SULAMED e a sua rede credenciada - se eximir das suas obrigações frente a esta.

Ademais, como a SULAMED obviamente utilizava - para o pagamento dos serviços prestados pela sua rede médico-hospitalar aos segurados da GENERALI - os recursos oriundos de ressarcimentos anteriormente realizados por esta, a cessação do ingresso destes não poderia ter outro efeito senão sucessivos inadimplementos frente à sua rede.

Portanto, em que pese o reconhecimento da omissão, não é ela suficientemente relevante para que se tenha como violado o art. 535 do CPC.

No mérito - relembrando que o recurso especial versa apenas as questões do ressarcimento e da respectiva multa -, não é possível, em razão do óbice da Súmula 07 deste Tribunal, o conhecimento das alegações de violação aos arts. 166, II, do CC; 389, 396, 407 e 408 do CC; e 422 do CC.

Quanto ao art. 166, II, do CC, o acórdão recorrido não chegou a afirmar, definitivamente, que a obrigação da GENERALI de devolução, à SULAMED, das carteiras de saúde dos seus segurados seria impossível (fl. 1754e). Ainda que assim a tivesse considerado, o fato é que se reconheceu que incumbia à GENERALI evitar o atendimento dos seus segurados junto à rede credenciada, ou seja, lhe incumbia muito mais do que simplesmente retirar as carteiras de identificação dos seus segurados.

Reconheceram as instâncias de origem, ainda, que esta obrigação, de evitar gastos na rede médico-hospitalar, fora descumprida pela GENERALI (fl. 1827e), impedindo, sem a alteração desta premissa, o exame de eventual violação aos arts. 396, 389, 407 e 408 do CC e, portanto, a exclusão, por este motivo, da multa que lhe fora aplicada.

Como a sentença, confirmada no ponto pelo acórdão, afirmou que não havia possibilidade da SULAMED evitar os atendimentos, na sua rede, dos segurados da GENERALI (fl. 1639e), também o exame de eventual contrariedade ao art. 422 do CC não pode, sem a alteração desta premissa, ser conhecida.

Finalmente, sustenta a recorrente a violação do art. 474 do CC, a existência de dissídio jurisprudencial em torno de sua interpretação, e a violação do art. 21 do CPC.

O Tribunal recorrido - como argumento para a rejeição da tese da recorrente de que ela haveria, na verdade, resolvido o contrato por inadimplemento da recorrida, e não o resilido - afirmou que a resolução do contrato, mesmo se pactuada expressamente, dependeria, na linha da doutrina francesa, de provimento judicial.

Em que pese a clareza da redação do art. 474 do CC, segundo a qual "a cláusula resolutiva expressa opera de pleno direito...", não há utilidade prática - para as questões versadas neste recurso especial - saber quem causou o rompimento do contrato, se a SULAMED por inadimplemento ou se a GENERALI por ato unilateral.

E isto porque bastava, para a declaração do direito da SULAMED de ser ressarcida pela GENERALI, a averiguação da existência de valores gastos pelas segurados desta na rede credenciada disponibilizada por aquela e, para a cominação da pena de multa, a verificação do inadimplemento desta obrigação de ressarcimento.

A tese da recorrente possuía relevância quando ainda se controvertiam, por exemplo, os pedidos da recorrida de pagamento de 24 meses de faturamento, de ressarcimento de seu equipamento técnico e de indenização por dano moral - temas para cuja decisão importava definir quem responderia pelas consequências da extinção do contrato.

O que o acórdão recorrido reconheceu, pois, foi simplesmente a existência de valores a serem ressarcidos e o atraso na realização deste ressarcimento.

De outro lado, no caso concreto é possível, com base nas próprias afirmações contidas no acórdão recorrido, o que afasta o óbice da Súmula 07 deste Tribunal, examinar se o art. 21 do CPC foi ou não contrariado.

A ré, ora recorrente, vencedora de quatro dos seis pedidos da petição inicial, foi condenada ao pagamento de honorários em 10% sobre o valor da condenação (que ultrapassa R$ 1.000.000,000), enquanto que a autora, ora recorrida, vencedora de dois dos pedidos, foi condenada ao pagamento de apenas seiscentos reais (R$ 600,00) em honorários ao advogada da parte adversa.

Por este quadro, ambas as partes deveriam arcar com metade (50%) dos honorários advocatícios para a parte contrária.

Ante o exposto, voto por conhecer em parte do recurso especial para, nesta, dar-lhe parcial provimento tão-somente para redistribuir os ônus da sucumbência, condenando cada parte ao pagamento de metade das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, devidamente compensados, nos termos da Súmula n. 306/STJ.

É o voto.

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Por: Redação do Migalhas

Atualizado em: 11/4/2011 15:48