Plano de saúde indenizará por não cobrir exame para tratamento de ...- Migalhas

Um plano de saúde de Fortaleza/CE terá que indenizar um homem por ter negado a cobertura de um exame para tratamento de câncer. O valor da ação foi fixado em R$ 10 mil, a título de danos morais, além de R$ 5.500 por danos materiais, valor que o requerente pagou pelo procedimento. A decisão é do juiz de Direito Fabiano Damasceno Maia, da 4ª vara Cível da comarca de Fortaleza/CE.

Em sua petição inicial, o autor alega que foi diagnosticado com câncer de próstata em 2011. Diante do quadro apresentado, foi submetido a um procedimento cirúrgico e iniciou o tratamento por radioterapia, tudo custeado pelo plano de saúde. O tratamento foi bem-sucedido, porém por determinação médica o requerente deveria retornar e realizar exames periodicamente, para saber se haveria evolução da doença.

Contudo, em um desses retornos, um exame de praxe causou estranheza na equipe médica e, por isso, foi solicitado um exame mais específico. Ao levar a guia médica para análise e aprovação do plano de saúde, o procedimento foi negado. Para que pudesse realizá-lo, o requerente solicitou auxílio financeiro à filha, que pagou o total de R$ 5.500 pelo mesmo em uma clínica particular.

Por essa razão, o autor requereu a procedência total da ação, com a condenação da parte requerida em danos materiais no valor pago pelo exame e danos morais pela aflição sofrida.

A parte requerida alegou em sua defesa que a patologia não está elencada no rol de procedimentos da ANS, não tendo obrigatoriedade de fornecer o procedimento ao autor. Afirmou ainda que não praticou ato ilício que tenha gerado dano moral e material. Por fim, pugnou pela improcedência dos pedidos autorais.

No entendimento do juiz, o plano de saúde não poderia deixar de autorizar o exame prescrito pelo médico do autor, sob o argumento de que não vem previsto no contrato e o procedimento não consta no rol de procedimentos e eventos da ANS.

"Comprovada a necessidade, no estágio atual da doença do autor, a exclusão de tal cobertura é abusiva e inviabiliza a própria função social do contrato e a proteção da saúde do consumidor. Ademais, o contrato sub judice reveste-se, evidentemente, da natureza de adesão e a requerida constitui-se como fornecedora e o aderente ao plano de saúde, por sua vez, como consumidor dos serviços prestados, donde decorre a sua vulnerabilidade, legalmente reconhecia no CDC, ensejando, sua aplicação ao caso concreto."

Quanto ao dano moral pleiteado, também assiste razão à promovente. A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, incluindo-se o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor tratamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em virtude de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.

O plano de saúde foi obrigado a indenizar em R$ 5.500, referente ao pagamento do exame, além R$ 10 mil a título de danos morais.

O advogado João Bosco da Silva Junior atuou pelo requerente.