quinta-feira, 26 de novembro de 2020

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Cobertura negada

Plano de saúde não precisa cobrir cirurgia fetal com profissional e hospital não credenciados

TJ/SP considerou que procedimento pode ser realizado em sua rede, ainda que por técnica diversa.

segunda-feira, 31 de agosto de 2020

Plano de saúde não precisa custear cirurgia fetal a ser realizada fora da abrangência do contrato e por profissional não credenciada. Assim decidiu a 5ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP, ao considerar que procedimento pode ser realizado em sua rede, ainda que por técnica diversa.

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A autora, grávida, ingressou ação de obrigação de fazer contra operadora de planos de saúde pleiteando o custeio de procedimento intrauterino para correção de mielomeningocele por fetoscopia, junto a hospital e profissional fora da rede credenciada. Alega que a médica que a atende é a única cirurgiã brasileira a realizar o procedimento sem a necessidade de abertura do útero.

Após apresentação de defesa pela operadora, a ação foi julgada improcedente. A sentença reconheceu que "se autora deseja ser atendida por profissional não conveniado e/ou em hospital não credenciado, porque tem mais confiança em eventual tratamento, deve arcar com os custos decorrentes dessa escolha".

Após interposição de recurso, o TJ manteve a improcedência da ação, entendendo lícita a negativa de cobertura ao considerar que "além do hospital e profissional escolhidos pela autora não serem credenciados, a ré esclarece que é possível a realização de cirurgia intrauterina a céu aberto em sua rede credenciada".

"A operadora de saúde não pode ser obrigada a custear o procedimento poderia ser realizado em sua rede credenciada, ainda que por técnica diversa da pretendida pela autora, inclusive porque a entidade escolhida para sua realização sequer está na área de abrangência geográfica da cobertura contratual."

Foram opostos embargos, os quais foram rejeitados.

A banca Abrahão Issa Neto e José Maria da Costa Sociedade de Advogados representa a operadora. 

Confira o acórdão.

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Por: Redação do Migalhas

Atualizado em: 31/8/2020 10:49