domingo, 17 de janeiro de 2021

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A perícia médica em ações de obrigação de fazer contra planos de saúde

Face à regulamentação e novas exigências, ficou impossibilitada a permanência no mercado de pequenas e médias operadoras de saúde.

terça-feira, 8 de dezembro de 2020

(Imagem: Arte Migalhas)

(Imagem: Arte Migalhas)

Com incidência epidêmica chegam aos tribunais ações de clientes de planos de saúde, requerendo coberturas para procedimentos médicos diversos negados pelas operadoras de saúde, sob a alegação da ausência de inclusão do tratamento no rol da agência nacional de saúde suplementar (ANS).

A ANS criada no longínquo ano de 2000 (lei 9.961/00) foi criada como instância reguladora federal do setor de saúde complementar para atuar em um importante setor da economia que cresceu exponencialmente com o subfinanciamento do SUS (para não falarmos em sucateamento) e ante às primeiras colocações dos planos de saúde em queixas dos clientes nos órgão de proteção ao consumidor.

Cabe lembrar que os contratos anteriores à criação da agência eram draconianos, limitavam dias de internações em UTI, números de hemoderivados que poderiam ser transfundidos, limitação de procedimentos de alta complexidade, entre outros absurdos; na terra de ninguém surgiu a ANS.

Face à regulamentação e novas exigências, ficou impossibilitada a permanência no mercado de pequenas e médias operadoras de saúde. Nos últimos 15 anos ocorreram também fusões e aquisições de operadoras de saúde, incluindo empresas americanas que compraram companhias nacionais do segmento, abrindo capital na bolsa.

Houve também um crescimento de administradoras de planos de benefícios, assemelhadas à mega corretoras de planos de saúde, voltadas para o lucrativo segmento de planos por adesão, principalmente voltadas para associações de funcionários públicos e grandes empresas privadas.

Cabe observar que nos últimos anos cargos diretivos na ANS foram ocupados por ex-diretores de administradoras de planos, o que no mínimo deveria ser questionado pelo Legislativo, mas fato é que a ANS hoje é ineficiente para os interesses do consumidor. O rol de procedimentos da ANS está obsoleto, várias tecnologias médicas devidamente comprovadas na literatura médica nacional e internacional não são atualizadas. Acresce que a incrível demora na resposta dos planos para autorizações dos convênios para exames e tratamentos de alta complexidade (mesmo na época pré-pandemia), levam os pacientes ao agravamento das suas enfermidades e maior morbimortalidade, como já foi escrito neste nobre espaço.

A resposta da ANS às queixas dos consumidores é morosa e ineficiente. Com frequência os usuários de planos de saúde tem que recorrer ao SUS para a solução das suas questões de saúde, ante à inercia do atendimento das operadoras. Os reajustes das mensalidades dos planos são exorbitantes e autorizados pela Agência; em breve só uma minoria de famílias privilegiadas poderá arcar com os custos crescentes de uma alegada inflação médica em decorrência de novas tecnologias!!!

A quem recorrer? Ao Judiciário certamente, já sobrecarregado com milhões de ações cíveis em um país conturbado pelos problemas crônicos de falta de governabilidade e regulação do setor privado.

Cabe ao Médico Perito como sempre atuar com a devida isenção, analisando minuciosamente caso a caso, avaliando a literatura médica científica brasileira e internacional pertinente ao objeto da lide, e analisar se a conduta médica prescrita está em conformidade com as boas práticas atuais. Quanto à questão do rol da ANS? Trata-se de questão de Direito e não de Medicina, não cabendo ao Perito se imiscuir em seara que não é da sua alçada.

No mais, cabe citar para o momento delicado em que vive o Brasil, trecho da carta do grande herói na fase final da sua épica vida:

"(...) Quando as vitórias não estão garantidas, quando o Estado é fraco e quando os empreendimentos são remotos, todos os homens vacilam, as opiniões dividem-se, as paixões as agitam e os inimigos as incentivam para triunfar por este fácil meio (...)" fonte: Simón Bolívar e a figura do herói, (Clique aqui)

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*Álvaro Luiz Pinto Pantaleão é médico perito e responsável técnico da Clínica Médicos Peritos Dr. Álvaro Pantaleão em São Paulo. Perito do quadro auxiliar do TRT2 e TJ/SP.

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Atualizado em: 8/12/2020 08:20

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