sábado, 23 de janeiro de 2021

MIGALHAS QUENTES

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ANS amplia cobertura obrigatória de planos de saúde a partir de hoje

quarta-feira, 2 de abril de 2008


Resolução Normativa nº 167

ANS amplia cobertura obrigatória de planos de saúde a partir de 2 de abril

Entra em vigor hoje a nova versão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que amplia a cobertura mínima para os beneficiários de planos de saúde. A partir dessa data, todos os planos novos - contratados após 1º de janeiro de 1999 - deverão estar adaptados à Resolução Normativa nº 167, publicada em 10 de janeiro de 2008.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência - contratada pelo consumidor. Sua lógica é voltada para a cobertura e não para o pagamento, e, além disso, define para cada procedimento as segmentações de planos de saúde que devem ou não cobri-lo.

O impacto do novo Rol nos custos das operadoras

Para que possamos ter uma idéia exata do impacto do novo Rol de Procedimentos nos custos das operadoras, a ANS irá monitorar o mercado durante um ano e avaliar o comportamento do setor. Como a nova cobertura será obrigatória a partir de 2 de abril e o reajuste anual autorizado pela ANS para planos individuais novos será divulgado até o maio, a ampliação não será levada em consideração no reajuste de 2008.

A ANS acreditam, porém, que não haverá um impacto significativo nos custos das operadoras de planos de saúde com a ampliação do Rol de Procedimentos. Alguns dos novos procedimentos, já são oferecidos por muitas operadoras. Além disso, outros procedimentos preventivos incluídos poderão reduzir o número de consultas e de internações, gerando diminuição de custos no futuro. A vídeolaparoscopia é um exemplo disso. O custo desse procedimento é elevado, mas proporciona redução do tempo de internação e das complicações médicas, reduzindo assim o custo final para a empresa.

Negativa de cobertura

Com a entrada em vigor do Rol de Procedimentos, o consumidor que tiver negada a cobertura de algum ítem constante na lista, poderá contactar a ANS para fazer uma denúncia pelo Disque ANS - 0800 701 9656 ou em um de nossos 12 Núcleos Atendimento e Fiscalização espalhados pelo Brasil. As multas de negativa de cobertura podem chegar a R$ 80 mil. No caso de negativa de cobertura coletiva, esse valor pode ser multiplicado pelo número de usuários da operadora, podendo chegar a R$ 1 milhão. Dúvidas também podem ser esclarecidas no site da ANS (clique aqui).

Ações judiciais contra o Rol de Procedimentos

A ANS já foi notificada oficialmente da ação do Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo - Sinange contra o Rol de Procedimentos e tem 10 dias para se manifestar a partir de 1/4. Em relação a possíveis outras ações, a ANS só se manifestará após ser notificada oficialmente e analisar o teor das ações.

Novidades do Rol

A versão 2008 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é resultado de um trabalho desempenhado desde 2005 pelo grupo técnico integrado pelo órgão regulador e entidades representativas de consumidores, operadoras e prestadores.

Com as alterações, o Rol de Procedimentos passará a listar 2.973 itens e permanecerá alinhado às evidências científicas. Entre os procedimentos incluídos nessa revisão estão algumas novas tecnologias, como o Yag Laser, procedimentos para anticoncepção, procedimentos cirúrgicos e invasivos, além de exames laboratoriais. A cobertura ambulatorial a atendimentos de terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutrição e psicoterapia também estará garantida. Isto dará ao consumidor a oportunidade de acesso a um tratamento multiprofissional de acordo com a filosofia da integralidade da atenção à saúde preconizada pela ANS. Por isso, também foram incluídos os procedimentos de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, como a mamografia digital.

Os procedimentos contraceptivos também são de grande importância para a saúde da mulher. A inserção do DIU terá sua cobertura garantida, inclusive os custos do próprio dispositivo, em seu modelo convencional.

O que muda com a revisão do Rol

A atualização apresentada pela ANS ao setor prevê alterações relacionadas à adequação de nomenclatura, inclusão, exclusão, desmembramento e unificação de procedimentos. Além disso, para alguns procedimentos de alto custo, foram estipuladas diretrizes de utilização baseados em evidências científicas com o objetivo de evitar o uso indiscrimidado dos mesmos.

A primeira versão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabelecida em 1998 pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU nº 10, foi revista pela Agência em 2000, através da RDC nº 41, e em 2001, através da RDC nº 67. A versão até em então em vigor foi definida pela ANS na Resolução Normativa nº 82 de 2004. O objetivo da ANS é que as próximas revisões do Rol ocorram com uma freqüência maior.

Novas coberturas dos planos de saúde estimulam o parto humanizado

A revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde apresenta a inclusão de duas coberturas importantes para a prática do parto humanizado entre as beneficiárias de planos de saúde. Na nova versão do Rol, serão possibilitadas as coberturas dos partos feitos por enfermeira obstétrica e a presença de um acompanhante durante toda a estada da mulher no hospital, desde o momento do parto até a sua alta. A literatura médica associa a participação da enfermeira obstétrica e a presença do acompanhante à redução do número de cesarianas.

DIU, laqueadura e mamografia digital integram a lista de coberturas obrigatórias a partir de abril

A cobertura a procedimentos de assistência à mulher é mais um destaque desta revisão. A inclusão da cobertura da mamografia digital será um reforço para ampliar o combate ao câncer de mama. O procedimento poderá ser feito desde que sua indicação obedeça às diretrizes definidas pela ANS, ou seja, para mulheres com menos de 50 anos, que tenham mamas densas e estejam em fase pré ou peri-menopáusica. Outro novo procedimento com cobertura é a mamotomia, espécie de biópsia a vácuo guiada por raio X ou ultra-som, indicada para nódulos mamários menores que dois centímetros e com maiores suspeitas de malignidade (classificados nas categorias 4 e 5 do padrão Breast Imaging and Reporting Data System Mammography - BI-RADS).

A laqueadura tubária também passará a ter cobertura obrigatória, desde que sejam seguidas as diretrizes do Ministério da Saúde, que valerão também para a cobertura da vasectomia, no caso dos homens. Outra cobertura muito importante para a saúde da mulher, é a colocação do DIU. As beneficiárias de planos de saúde novos ou adaptados terão direito não apenas à colocação, mas também à cobertura do DIU convencional.

Consulta pública revelou enorme participação popular

De 15 de junho a 6 de setembro de 2007, o sítio da ANS abrigou a Consulta Pública nº 27, referente à revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Durante os 84 dias de consulta, a ANS recebeu aproximadamente 30 mil contribuições de operadoras, prestadores, sociedades de especialidades médicas e associações civis.

A grande surpresa foi a enorme participação popular: ao todo, 71% das correspondências recebidas pela ANS foram de pessoas físicas, o que trouxe ao processo de revisão um olhar bastante presente do beneficiário de planos de saúde.

Segmentações de planos de saúde e suas coberturas mínimas obrigatórias

Quando uma pessoa física ou jurídica contrata um plano de saúde, uma das escolhas a se fazer é definir a segmentação do produto contratado. Se é um plano ambulatorial, sua cobertura se restringirá a consultas, exames e demais tratamentos passíveis de realização em ambulatório, ou seja, que não demandem internações. Já um plano estritamente hospitalar cobrirá internações, mas não dará direito à cobertura ambulatorial. Planos hospitalares com obstetrícia abrangem partos e coberturas para o recém-nascido, e o plano referência é a segmentação mais ampla, que reúne todas as coberturas citadas anteriormente.

Confira abaixo as principais inclusões da versão 2008 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a Resolução Normativa n°. 167.

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Inclusões da versão 2008 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS

PRINCIPAIS INCLUSÕES DA VERSÃO 2008 DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS

Atendimento por profissionais de saúde

Consulta/sessão de nutrição - 6 sessões por ano

Consulta/sessão de terapia ocupacional - 6 sessões por ano

Sessão de psicoterapia - 12 por ano

Consulta/sessão de fonoaudiologia - 6 por ano

Procedimentos para anticoncepção

- Inserção de DIU (inclusive o dispositivo)
- Vasectomia
- Ligadura tubária

Procedimentos cirúrgicos e invasivos

- Procedimentos cirúrgicos por videolaparoscopia (apendicectomia, colecistectomia, biópsias etc): esta técnica é menos invasiva do que as técnicas a céu aberto.
- Dermolipectomia para correção de abdome em avental após tratamento de obesidade mórbida
- Remoção de pigmentos de lente intraocular com Yag Laser: este procedimento evita que se faça uma nova cirurgia somente para a remoção dos pigmentos após a operação de catarata
- Mamotomia: Biopsia de mama a vácuo, com um corte menor
- Tratamento cirúrgico da Epilepsia
- Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais
- Transplantes autólogos de medula óssea

Exames laboratoriais (com diretriz de utilização)

- Análise de DNA para diversas doenças genéticas
- Fator V Leiden, Análise de mutação
- Hepatite B - Teste quantitativo
- Hepatite C - Genotipagem
- Hiv, Genotipagem
- Dímero D
- Mamografia digital

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Resolução Normativa nº 167

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 167, DE 9 DE JANEIRO DE 2007.

Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras providências.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, tendo em vista o disposto no § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, bem como, no inciso III, do art. 4º e inciso II, do art. 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, considerando a necessidade de revisão das diretrizes para a cobertura assistencial instituída pela Resolução CONSU nº 10, de 4 de novembro de 1998, alterada pela CONSU nº 15, de 23 de março de 1999 e a necessidade de adequação e aprimoramento da nomenclatura e formatação, bem como de inclusão e exclusão de itens constantes no Rol de Procedimentos estabelecido pela Resolução Normativa - RN nº 82, de 29 de setembro de 2004, em reunião realizada em 8 de janeiro de 2007, adota a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 1º Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passando a se constituir em um rol de ações em saúde, na forma dos Anexos I e II desta Resolução Normativa.

Parágrafo único. Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade, compreendendo uma seleção extraída do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde identificada no Anexo I, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em resolução específica.

Art. 2º O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado por esta Resolução Normativa é composto por dois Anexos:

I - o Anexo I lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada;

II - o Anexo II contém as Diretrizes de Utilização necessárias para a cobertura obrigatória de alguns procedimentos identificados no Anexo I.

Art. 3º O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde poderá ser revisto a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.

CAPÍTULO II

DOS PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE NA SAÚDE SUPLEMENTAR

Art. 4º A Atenção à Saúde na Saúde Suplementar deverá observar os seguintes princípios:

I - atenção multiprofissional;

II - integralidade das ações respeitando a segmentação contratada;

III - incorporação de ações de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças, bem como de estímulo ao parto natural;

IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde.

Parágrafo único. Os princípios estabelecidos no caput deste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando as segmentações contratadas, visando a promoção da saúde, a prevenção de riscos e doenças, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação.

Art. 5º Os procedimentos e eventos que possuem cobertura obrigatória, listados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos, poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos Conselhos de Classe, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de contratualização estabelecido pelas operadoras de planos de saúde.

§1º Todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa poderão ser executados pelos profissionais de saúde, de acordo com o caput deste artigo, desde que solicitados pelo médico assistente, com exceção dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica, que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista.

§2º São considerados procedimentos vinculados aos de natureza odontológica todos aqueles executados pelo cirurgião-dentista habilitado pelo conselho profissional, bem como os recursos, exames e técnicas auxiliares solicitados com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, auxiliando o profissional no planejamento das ações necessárias ao diagnóstico, tratamento e ao estabelecimento do prognóstico odontológico.

CAPÍTULO III

DAS COBERTURAS ASSISTENCIAIS

Art. 6º As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos Ambulatorial, Hospitalar, Hospitalar com Obstetrícia, Odontológico e suas combinações.

Art. 7º A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Anexo I desta Resolução terá sua cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação clínica.

Art. 8º O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial.

Parágrafo único. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES.

Art. 9º Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos, tais como, procedimentos estéticos, inseminação artificial, transplantes não cobertos, entre outros, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária - CPT.

Art. 10. O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, deve ser assegurado independentemente do local de origem do evento.

Art 11. Nos contratos de planos coletivos, não é obrigatória a cobertura para os procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas conseqüências, moléstias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a saúde ocupacional, sendo opcional à contratante, se assim desejar, estabelecer, no contrato com a operadora, cláusula específica para a cobertura desses casos.

Parágrafo único. Nos contratos de planos individuais é obrigatória a cobertura dos Procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas.

Art. 12. As operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão oferecer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta Resolução Normativa e seus Anexos, dentre elas, atenção domiciliar e assistência farmacêutica, inclusive medicação de uso oral domiciliar que substitua a terapia em regime hospitalar ou ambulatorial de cobertura obrigatória.

Seção I

Do Plano-Referência

Art. 13. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único. São permitidas as exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998, observando-se as seguintes definições:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental: é aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (uso off-label ).

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim: todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

III - inseminação artificial: técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados: medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência);

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico: prótese como qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;

VIII - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

IX - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Seção II

Do Plano Ambulatorial

Art. 14. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura de consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM;

II - cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput deste artigo;

III - cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional de acordo com o número de sessões estabelecido no Anexo I desta Resolução, conforme indicação do médico assistente;

IV - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Anexo I desta Resolução, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, de acordo com o artigo 5º desta resolução, conforme indicação do médico assistente;

V - cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Anexo I, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;

VI - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme Resolução específica vigente sobre o tema;

VII - cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; e

VIII - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais:

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) quimioterapia oncológica ambulatorial: aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como, hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência;

c) radioterapia: todos os procedimentos descritos no Anexo I desta Resolução para a segmentação ambulatorial;

d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: aqueles que prescindem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo I desta Resolução Normativa;

e) hemoterapia ambulatorial; e

f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Parágrafo único . Para fins de aplicação do art. 10 da Lei n° 9.656, de 1998 é permitida, para a segmentação ambulatorial, a exclusão de:

I) procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio;

II) quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação;

III) embolizações; e

IV) radiologia intervencionista.

Seção III

Do Plano Hospitalar

Art. 15. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei 9.656, de 1998, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso V deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura de um acompanhante para crianças e adolescentes menores de 18 anos;

II - cobertura de um acompanhante para idosos a partir do 60 anos de idade, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;

III - cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;

IV - cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar; e

V - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no Art. 14, inciso VIII, alínea b desta Resolução;

c) radioterapia: todos os procedimentos descritos no anexo I desta Resolução para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar;

d) hemoterapia;

e) nutrição parenteral ou enteral;

f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Anexo I desta Resolução Normativa;

g) embolizações: aquelas listadas no anexo I desta Resolução Normativa;

h) radiologia intervencionista;

i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

j) procedimentos de fisioterapia: aqueles listados no Anexo I desta Resolução Normativa;

k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e córnea, exceto fornecimento de medicação de manutenção.

§ 1° O imperativo clínico, referido no inciso IV deste artigo, caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do doente.

§2º Em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao doente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados.

§ 3º Para fins de aplicação do caput deste artigo é permitida a exclusão, de acordo com o art. 10 da Lei 9656, de 1998, dos seguintes itens:

I - tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

II - clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

III - transplantes, à exceção de córnea, rim, bem como dos transplantes autólogos listados no Anexo I desta Resolução Normativa; e

IV - consultas ambulatoriais e domiciliares.

Seção IV

Do Plano Hospitalar com Obstetrícia

Art. 16. O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no Art. 15 desta Resolução, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato;

II - cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

III - opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou adoção;

Parágrafo Único . Para fins de cobertura do parto normal listado no Anexo I, este procedimento poderá ser realizado por Enfermeiro Obstétrico, habilitado de acordo com as atribuições definidas pela Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que rege o exercício profissional do Enfermeiro, regulamentada pelo Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, conforme disposto no artigo 5º desta Resolução Normativa.

Seção V

Do Plano Odontológico

Art. 17. O Plano Odontológico compreende todos os procedimentos listados no Rol Odontológico, publicado em resolução específica, incluindo a cobertura do exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatorias solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia.

§ 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

§ 2º A estrutura hospitalar necessária à execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, têm a cobertura garantida nos planos de segmentação hospitalar e referência, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.

§3º Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência, a exceção dos procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa.

§ 4° Os exames complementares solicitados para internações hospitalares de natureza buco-maxilo-facial ou para procedimentos odontológicos, que por imperativo clínico demandarem internação hospitalar, terão cobertura assegurada pelos planos de assistência à saúde da segmentação hospitalar e pelo plano-referência, inclusive quando solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.

Art. 18. O Rol de Procedimentos para os Planos Odontológicos encontra-se listado em Resolução específica.

CAPÍTULO IV

Das Disposições Finais

Art. 19. Esta Resolução Normativa, bem como seus Anexos estarão disponíveis para consulta e cópia na página da internet https://www.ans.gov.br .

Art. 20. Ficam revogados a Resolução CONSU nº 10, de 04 de novembro de 1998, inciso VI do art. 1º da Resolução CONSU nº 15, de 23 de março de 1999, a Resolução Normativa - RN nº 82, de 29 de setembro de 2004 e as disposições em contrário.

Art. 21. Esta Resolução entra em vigor no dia 02 (dois) de abril de 2008.

FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS
Diretor - Presidente

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Por: Redação do Migalhas

Atualizado em: 2/4/2008 08:41